8月起我市457个病种全面实施按病种收付费

28日,记者从市医保局获悉,市医保局会同市卫健委印发《关于进一步调整完善按病种收付费工作的通知》,对现有按病种收付费政策进行调整完善。自2019年8月1日起,全市20家县级以上公立医院全面执行调整后的按病种收付费政策,纳入按病种收付费的病种由原来384种调整为457种。

病种结构更合理

纳入按病种收付费的病种由原来384种调整为457种,其中因细化主操作方式、省属公立医院第三批病种纳入等增加病种84个。“如病种老年性白内障,调整前,主操作方式只限于单侧(白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术),收费标准为5300元,但对于同时患双侧老年性白内障患者,无法入组该病种。”市医保局工作人员介绍,此次调整,该病种增加了双侧(白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术)主操作方式,收费标准为7560元,较好符合临床实际需求。

对定额标准进行调整的病种28个(上调定额标准10个、下调定额标准18个)。如小儿常见病种手足口病(非重症),调整前收费标准A/B/C档分别为4800元/4560元/4320元,但大部分手足口病患者实际发生医疗费用无法达到此定额标准,导致入组困难,此次调整,将此病种A/B/C档收费标准分别下调至2800元/2560元/2320元,降价幅度近42%,大幅减轻患者医疗费用负担。

因主操作方式陈旧、临床实际不开展等原因删除病种11个。如病种轻度妊娠剧吐,定额标准三级A档为2240元,但经调研,此项病种患者大部分门诊治疗即可,无需住院治疗,实际临床开展较少,此次调整给予删除。

报销比例再提高

市医保局工作人员介绍,此次调整提高了我市城镇职工医保参保人员按病种付费报销比例。在职参保人员住院,报销比例由原来病种定额标准的70%上调至75%;退休参保人员住院,报销比例由原来病种定额标准的75%上调至80%;城乡居民医保参保人员按病种收付费住院报销比例维持不变,在三甲以下医院住院,报销比例为定额标准的60%;在三甲医院住院,报销比例为定额标准的45%。

医院管理更严格

据悉,凡临床路径明确、入院第一诊断、主操作符合按病种收付费的基本医保住院患者,均按此次调整后的457个病种执行按病种收付费;严格临床路径管理。执行按病种的医疗机构在患者入院第一诊断明确且执行按病种收付费的情况下,必须严格按照我市卫健部门发布的临床路径实施诊疗;严格病种退出控制。对医疗机构不纳入及退出按病种病例原因不合理、退出流程不规范的,一经查实,对按项目收费高于按病种收费标准的差额,医保基金不予支付,对主诊断或主操作不符合按病种收费的病例,按病种收费高于按项目收费的差额,医保基金不予支付。

另据了解,调整前,我市执行按病种收付费政策的定点公立医院共计22家,根据2018年以来22家医院按病种收付费工作实际情况,此次将两家实际未开展按病种收付费工作的福安市民族医院、古田县第二医院移出执行范围,目前共计20家定点公立医院执行按病种收付费政策。对执行按病种收付费政策的参保患者,由医疗机构向患者提供《宁德市按病种收付费治疗告知书》(取代原有《知情同意书》),明确告知患者病情(第一诊断)及所涉病种收费标准,参保患者对此次住院大概要付多少钱,达到什么样的疗效做到心中有数,程序更规范,费用更明了。

执行按病种收付费的患者住院时,医疗机构应向患者提供按病种收付费专用发票,不再出具分项目的具体“费用清单”,若患者同时参加商业保险的,参保患者可凭按病种收付费专用发票直接向商保公司申请理赔。从2019年8月起,市医保局每半年开展一次按病种收费情况评估分析,每季度对各定点医疗机构按病种收付费开展情况进行通报,并将评估结果作为调整完善我市按病种收付费政策的重要依据。

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